Arab-Canada

Financial Resource Centre

Financial Needs Analysis (FNA)

تحليل الاحتياجات المالية — Insurance & Financial Planning | Free & No Obligation

All fields completed in English. All information is confidential.

جميع المعلومات سرية — يُرجى الإرسال إلى contact@arab-canada.com

Section 1 — Entity & Personal Informationالقسم الأول: الكيان والمعلومات الشخصية

Entity Type / نوع الكيان

Individual / شخص طبيعي

First Name / الاسم الأول

Last Name / اسم العائلة

Date of Birth / تاريخ الميلاد

Gender / الجنس

Marital Status / الحالة الاجتماعية

Residency Status / وضع الإقامة

Tobacco / Nicotine / تبغ / نيكوتين

Phone / الهاتف

Email / البريد الإلكتروني

City / المدينة

Province / المقاطعة

Ontario (ON)

Occupation / المهنة

Section 2 — Family & Dependantsالقسم الثاني: العائلة والمعالون

Other Dependants? / معالون آخرون؟

Has Will? / وصية موثَّقة؟

Has Power of Attorney? / توكيل رسمي؟

Section 3 — Income & Employmentالقسم الثالث: الدخل والتوظيف

Employment Status / وضع التوظيف

Annual Employment Income

Self-Employed / Business Income

Rental Income (annual)

Investment / Dividend Income

Other Income

Other Income Source

Spouse Employment Status

Spouse Annual Income

Monthly Household Expenses

Years to Retirement

Section 4 — Assets & Net Worthالقسم الرابع: الأصول وصافي الثروة

Primary Residence

Other Real Estate

RRSP / RRIF

TFSA

RESP

Pension

Investment Accounts

Business Value

Other Assets

Other Assets Description

Section 5 — Debts & Liabilitiesالقسم الخامس: الديون والالتزامات

Inflation Assumption / نسبة التضخم: 2.5%

No debts recorded / لم تُسجَّل ديون

Section 6 — Existing Insurance Coverageالقسم السادس: التغطية التأمينية الحالية

Existing Life Insurance?

Spouse Life Insurance?

Disability Insurance?

Critical Illness?

Health & Dental?

Group Benefits (Employer)

Section 7 — Insurance Goals & Coverage Requestedالقسم السابع: أهداف التأمين والتغطية المطلوبة

Primary Goal / الهدف الرئيسي

Mortgage Life Insurance

Term Life Insurance

Permanent Life Insurance

Disability Insurance

Critical Illness

Health & Dental

Desired Coverage Amount

Desired Policy Term

Total Debt / إجمالي الديون

Education Need (2.5%) / التعليم

Future Expenses / مستقبلية

Consent & Signature — الموافقة والتوقيع

By signing below, I confirm the information provided is accurate and consent to its use for insurance needs analysis by arab-canada.com and its licensed affiliates (FSRA Lic. 20180749). This form does not constitute an offer of insurance.

بتوقيعي أدناه، أُقرّ بصحة المعلومات وأوافق على استخدامها لأغراض تحليل الاحتياجات التأمينية من قِبَل arab-canada.com وشركائها المرخَّصين. هذا النموذج لا يُشكّل عرضاً للتأمين.

Full Name (Electronic Signature) / الاسم الكامل

Date / التاريخ

Advisor Signature / توقيع الوكيل

Insurance Agent — Ontario

FSRA Lic. No. 20180749

CuCuLink Inc. Reg. 42796M

Arab-Canada — Financial Resource Centre

عرب-كندا — مركز الموارد المالية

وكيل تأمين — أونتاريو

contact@arab-canada.com

arab-canada.com

Financial Needs Analysis (FNA)

8 steps · family · income · health · to find the right coverage Confidential No obligation Includes education

Insurance services are provided through CUCULINK INC. and its licensed insurance representative(s).

All fields must be completed in English. النصوص العربية للإيضاح فقط.

Entity

Family

Income

Assets

Debts

Coverage

Goals

Review

Entity & Personal Information

1/8

Entity Type *

Personal Information

First Nameالاسم الأول

Last Nameاسم العائلة

Date of Birthتاريخ الميلاد

Genderالجنس

Marital Statusالحالة الاجتماعية

Occupation / Job Titleالمهنة / المسمى الوظيفي

Residency Statusوضع الإقامة

Tobacco / Nicotine use in past 12 months?

Phone Numberرقم الهاتف

Email Addressالبريد الإلكتروني

Cityالمدينة

Provinceالمقاطعة

Ontario (ON)— We serve Ontario only

1 / 8

This form is for needs analysis purposes only and does not constitute a formal insurance application. Our licensed advisor will contact you to discuss suitable options.

Back to Insurance